Docteur Andrei RADTCHENKO
Mouvements anormaux psychogènes : un aimant sur la tête !
Les mouvements anormaux psychogènes peuvent se présenter sous deux aspects cliniques très différents mettant souvent le praticien en difficulté. Le diagnostic impose une expertise sémiologique rigoureuse qui mettra en avant des atypies ne permettant pas de classer ceux-ci selon les critères reconnus pour les différents types de mouvements anormaux. Le plus souvent, le diagnostic est retardé et les symptômes sont bien ancrés. La prise en charge thérapeutique est particulièrement difficile et aléatoire.
N. Chastan et al. (Rouen, France) ont présenté à Shanghai les résultats de leur expérience de l'utilisation de la stimulation magnétique crânienne (rTMS) dans ce contexte. En effet, selon les théories classiques de l'hystérie, ces symptômes psychogènes pourraient répondre à des manoeuvres suggestives. Ils ont donc utilisé la rTMS chez 19 patients (14 femmes, 5 hommes) âgés en moyenne de 29,7 ± 15,3 ans. La majorité d'entre eux présentait un tremblement (53 %), les autres avaient des myoclonies (26 %) ou une dystonie (21 %). Cette population correspondait à l'ensemble des patients avec des mouvements anormaux psychogènes adressés dans le service de neurophysiologie du CHU de Rouen de 2004 à 2010.
Chez 12 de ces patients, il a pu être identifié un événement déclenchant comme un traumatisme physique ou psychologique. Le protocole de stimulation consistait à administrer 30 stimulations au niveau du cortex moteur controlatéral à la fréquence de 0,2 Hz avec une antenne circulaire. La stimulation magnétique s'est avérée particulièrement efficace puisque 18 des 19 patients ont été améliorés. Les mouvements ont disparu chez 15 d'entre eux (immédiatement après la séance dans 10 cas, moins de 24 heures après dans 2 cas et moins d'une semaine après dans 3 cas). La symptomatologie a récidivé chez 4 patients et une deuxième séance s'est avérée efficace. Il n'a pas été observé d'effets indésirables.
Au total, la rTMS est une technique simple, disponible dans de nombreux laboratoires et peut donc être recommandée dans la prise en charge de ces mouvements psychogènes.
Dr Christian Geny(14/12/2011)
Chastan N et al. : psychogenic movement disorders and recovery after motor cortex transcranial magnetic stimulation. XIX World Congress on Parkinson's Disease and Related Disorders (Shanghai, China) : 11-14 december 2011
Reconvertir les troubles de conversion
Ayant fait les beaux jours de la psychanalyse annexant l'hystérie, les phénomènes dits « de conversion» sont définis dans le DSM-IV par des symptômes tels que des « malaises», des « crises» ou des « mouvements anormaux» non assignables à une étiologie somatique ou présumés imputables à des facteurs psychologiques. Comme ces troubles somatoformes vont prochainement faire l'objet d'une révision dans le DSM-V, ce sera l'occasion de reconsidérer à la fois leurs critères de diagnostic et leur dénomination.Si l'expression « troubles de conversion» se réfère historiquement à la psychanalyse, cette conception classique entre désormais en compétition avec d'autres approches. Par exemple, en montrant une réduction de l'activité du thalamus controlatéral, l'imagerie en résonance magnétique fonctionnelle suggère l'existence d'une dimension neurologique méconnue et prouve que la problématique de la conversion ne se résume pas à la psychologie. Comme le terme « conversion» lui-même ne fait plus l'unanimité, notamment parmi les patients, une dénomination plus consensuelle serait nécessaire, pour transcender cette opposition stérile sur l'origine « psychique» ou « neurologique» des troubles. Les auteurs proposent l'appellation « troubles neurologiques fonctionnels» pour désigner des symptômes comme une « faiblesse fonctionnelle» ( functional weakness).Contrairement aux conceptions psychanalytiques où la simulation théâtrale procède de l'hystérie, les critères actuels (DSM-IV) exigent d'avoir écarté au préalable un contexte de simulation avant de parler de « phénomènes de conversion.» Or ce rejet formel de la « comédie» est délicat, expliquent les auteurs : « démontrer une simulation est assez difficile ; démontrer une absence de simulation est sans doute impossible.» Ils proposent donc de rejeter cette exigence de non-simulation des critères retenus pour ce (futur) « trouble neurologique fonctionnel » et espèrent que ces suggestions pour le DSM-V pourront « favoriser la collaboration entre psychiatres et neurologues », perçue comme une démarche essentielle pour améliorer « à la fois la compréhension et la prise en charge de ce groupe de patients négligés.».Stone J et coll. : Issues for DSM-5 : conversion disorder. Am J Psychiatry 2010 ; 167 : 626-627.
Trouble somatoforme
Les troubles somatoformes désignent la présence de symptômes physiques pouvant évoquer une affection médicale, mais qui ne peuvent s'expliquer ni par une affection médicale générale, ni par un autre trouble mental.
Le terme d'hystérie vient du médecin grec Hippocrate, qui inventa ce mot pour décrire un concept qu'il apprit des Égyptiens.
L'hystérie fut par la suite étudiée par la psychanalyse, en tant que modèle de la névrose ; cette approche en distingua les affections psychosomatiques, qui elles ne répondent pas à une organisation névrotique.
Classifications
Le terme d'hystérie n'est plus utilisé au sein de la psychiatrie, puisqu'il implique une théorie qui n'est pas la sienne. En revanche, le trouble somatoforme trouve une place différente dans les différentes classifications psychopathologiques.
Dans la Classification Internationale des Maladies (CIM), le trouble somatoforme est trouble mental dans la catégorie des troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes. Il est donc mis en parallèle avec d'autres troubles mentaux, notamment le trouble obsessionnel-compulsif : la CIM reste donc proche de la psychanalyse qui pense l' hystérie et la névrose obsessionnelle comme organisations névrotiques.
Dans le DSM-IV, le trouble somatoforme est à la fois un trouble en tant que tel, et une catégorie à part, complètement différenciée de troubles de l'anxiété.
Clinique
On retrouve dans les troubles somatoformes les troubles somatisation, les troubles de conversion, les troubles douloureux, l'hypocondrie et la peur d'une dysmorphie corporelle (ou dysmorphophobie).
• Le trouble somatisation : antécédents de plaintes somatiques débutant vers l'âge de 30ans. Les symptomes surviennent à n'importe quel moment et ne sont jamais produits intentionnellement. Il y a des symptomes douloureux (tête, dos, articulations, extrémités, poitrine, rapports sexuels...), symptomes gastro-intestinaux, symptomes sexuels autre que la douleur et des symptomes pseudoneurologiques.
• Les troubles de conversion: un ou plusieurs symptomes ou déficits touchant la motricité volontaire ou des fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou médicale générale. Il y a des facteurs psychologiques associés aux symptomes ou aux déficits (conflits ou autres facteurs de stress). Ils ne sont pas produits intentionnellement.
• Les troubles douloureux: douleur dans une ou plusieurs localisation anatomique, d'intensité suffisante pour justifier un examen clinique. Non intentionnels.
• l'hypochondrie: Crainte d'être atteint d'une maladie grave fondée sur l'interprétation erronée par le sujet de symptomes physiques. C'est une préoccupation persistante non délirante et ce malgré un bilan médical rassurant.
• La dysmorphophobie: préoccupation concernant un défaut imaginaire de l'apparence ou préoccupation manifestement démesurée d'un léger défaut.
Tous ces troubles peuvent être à l'origine d'une grande souffrance et entraîner un nomadisme médical pouvant aller jusqu'à l'intervention chirurgicale.