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 TROUBLES BIPOLAIRES

Troubles bipolaires: diagnostiquer tôt pour réduire le risque de suicide

06 Oct 2015; 

AFP/Philippe Huguen

le Parisien

Le trouble bipolaire, une pathologie invalidante qui débute généralement chez l'adolescent ou le jeune adulte, doit être dépisté le plus tôt possible afin de réduire le risque de suicide, a averti mardi la Haute autorité de santé (HAS).

"Un malade sur deux fera au moins une tentative de suicide dans sa vie et 15% décéderont par suicide", souligne dans un communiqué l'organisme indépendant chargé d'évaluer les médicaments et les pratiques médicales.

Classé parmi les 10 pathologies les plus invalidantes par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le trouble bipolaire alterne des épisodes dépressifs avec des épisodes "maniaques" marqués par de l'agitation, une exaltation de l'humeur et des idées de grandeur.

Selon des estimations, 1 à 2,5% de la population française serait touchée par ce trouble, mais la HAS juge ce chiffre sous-évalué.

Le diagnostic est généralement fait tardivement, en moyenne dix ans après son apparition, les épisodes d'exaltation passant souvent inaperçus.

C'est pourquoi la HAS recommande aux médecins de penser systématiquement à la possibilité d'un trouble bipolaire en cas d'antécédent familial, de changement brutal dans le fonctionnement psychique, de symptômes dépressifs atypiques, d'une première dépression survenue avant 25 ans, de tentatives de suicides répétées ou d'une réaction anormale à un traitement antidépresseur.

Et comme les troubles bipolaires débutent surtout dans les dernières années de l'adolescence, entre 15 et 19 ans, il convient, selon la HAS, d'être attentif à certains changements de comportement rompant avec "le fonctionnement habituel de l'adolescent" (repli sur soi, décrochage scolaire, conduites à risques, prise de drogues...).

Le trouble bipolaire doit également "impérativement" être envisagé devant une tentative de suicide chez un adolescent ou un adulte jeune, selon la Haute autorité qui reconnaît toutefois que le dépistage n'est pas toujours évident dans la mesure où "les variations d'humeur peuvent être courantes et non pathologiques" pendant l'adolescence.

Une fois suspecté, le cas sera adressé par le médecin à un psychiatre pour confirmer le diagnostic et prescrire un traitement adapté, de préférence en association avec les proches et les autres professionnels de santé concernés. 

Enfin, au contraire de la dépression, l’anxiété apparaît indépendante de l’activité physique.

Rester modeste, c’est déjà être efficace

En pratique, l’enseignement peut-être le plus important, à transmettre aux patients, est que « la plus grande part de l’effet protecteur survient pour des durées d’activité assez faibles, et quelle que soit l’intensité ».

Ce que le Pr Matthew Hotopf (Kings College, Londres), résume par : « prenez régulièrement un peu d’exercice, c’est plaisant et vous n’avez pas besoin de courir le marathon ».

La plus grande part de l’effet protecteur survient pour des durées d’activité assez faibles, et quelle que soit l’intensité.  

Pour leur part, les auteurs soulignent dans la publication que « des changements relativement modestes dans la durée de l’activité physique hebdomadaire, à l’échelle d’une population, pourraient avoir des conséquences importantes en santé publique, sur le plan de la santé mentale, et baisser substantiellement l’incidence de la dépression ».

Effet antidépresseur du sport : quels médiateurs ?

On recherche bien sûr les médiateurs possibles de l’activité physique sur l’activité cérébrale. Les auteurs signalent que « le bénéfice social et corporel de l’activité physique explique une petite fraction de l’effet protecteur [vis-à-vis de la dépression] ». En termes de mécanisme, cependant, ils n’avancent pas d’hypothèse, se bornant à noter que « des mécanismes déjà proposés, comme la baisse du tonus parasympathique, ne semblent pas jouer de rôle dans la protection vis-à-vis de la dépression ».

Lors d’un exposé du Pr Fabrice Chrétien (Anatomie et cytologie pathologiques, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris) sur « Les effets neurobiologiques de l’activité physique », au congrès de l’Encéphale 2016, les molécules suivantes ont été citées : Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), l’Insulin-like Growth Factor 1 (IGF1), le cortisol, ainsi que la phényléthylamine (amphétamine endogène) et la bêta-endorphine.Sur le plan anatomique, l’exercice physique a par ailleurs été associé à une augmentation du volume de l'hippocampe, une augmentation du volume du cortex préfrontal, ainsi que du corps calleux.

Symptômes dépressifs infracliniques chez les patients bipolaires stables

Une équipe espagnole a effectué une étude prospective croisée portant sur la présence de symptômes dépressifs infracliniques chez 761 patients bipolaires stabilisés sous traitement. La prévalence globale de ces symptômes, évalués à l'aide de 2 outils différents, était égale à 28 %. Les patients concernés présentaient des périodes de stabilité clinique plus courtes, des cycles accélérés, une moins bonne compliance thérapeutique et avaient davantage recours aux services de soins. La recherche de signes dépressifs infracliniques chez les sujets bipolaires permettrait de mieux prendre en charge ce sous-groupe de patients, en anticipant leurs besoins et en évitant les récidives.

Vieta E et coll. : Prevalence of subclinical depressive symptoms in clinically stable bipolar patients. American Psychiatric Association 161st meeting (Washington) : 3-8 Mai 2008.

Des centres experts pour diagnostiquer les troubles bipolaires

La fondation FondaMental vient d’obtenir du ministère de la santé 2,4 millions d’euros sur 5 ans pour pérenniser des plateformes ambulatoires de diagnostic des troubles bipolaires.« Le retard au diagnostic est en moyenne de 8 ans pour les patients atteints de troubles bipolaires. Cette errance est une vraie souffrance pour les patients et leurs proches et une période de grande incertitude pour leurs médecins », explique le Pr Chantal Henry, psychiatre à l’hôpital Albert Chenevrier de Créteil.

C’est pour améliorer le dépistage, faciliter le diagnostic et optimiser la prise en charge des patients bipolaires que la fondation FondaMental dédiée aux maladies psychiatriques a mis en place des centres experts. « Il s’agit de plateformes de diagnostic dédiées aux praticiens. Ce sont les médecins généralistes et les psychiatres nous adressent leurs patients pour avis. Un bilan complet (somatique, neuropsychologique et psychiatrique) est réalisé sur 4 demi-journées par une équipe pluridisciplinaire », détaille le Pr Henry, également responsable du Réseau des centres experts FondaMental.« C’est un outil d’aide au diagnostic précieux, confie le Dr Alain Gérard, psychiatre libéral à Paris. L’équipe du centre expert consacre un temps que nous n’avons pas pour confirmer ou infirmer le diagnostic de trouble bipolaire et nous propose, dans un compte-rendu standardisé très détaillé, plusieurs stratégies de traitement personnalisées pour notre patient. De plus, le cadre du centre expert est plus propice à l’acceptation du diagnostic pour les patients, ce qui aide à l’observance des traitements ».Il existe pour l’heure 8 centres experts pour les troubles bipolaires en France, hébergés dans des centres hospitaliers à Paris, Créteil, Versailles, Bordeaux, Montpellier, Grenoble, Nancy et Marseille. Le Ministère de la santé vient de leur accorder un financement de 2,4 millions d’euros sur 5 ans. « Jusqu’ici, les centres n’avaient pas de personnel dédié à temps plein, nous n’arrivions à prendre en charge que 2 nouveaux patients par mois et par centre. Mais avec ce financement pérenne, chaque centre va pouvoir embaucher un psychiatre, un psychologue, un neuropsychologue », se réjouit le Pr Chantal Henry.

« Notre objectif est d’arriver à un centre expert par région, nous sommes en train de prendre contact avec chaque ARS pour leur expliquer notre projet », explique le Pr Marion Leboyer, psychiatre et directrice de la fondation FondaMental.

Afsané SABOUHI

Antidépresseurs et troubles bipolaires : traitement au long cours

Altshuler L et al. Am J Psychiatry 2003 ;160:1252-62

Le traitement du trouble bipolaire est complexe et la durée du traitement pendant lequel les antidépresseurs doivent être administrés après rémission n'est pas standardisé.

Les guidelines américaines actuelles suggèrent d'arrêter le traitement antidépresseur dans les six mois suivant la rémission de crainte que les antidépresseurs n'induisent de virage maniaque.

Altshuler et al. ont essayé d'évaluer l'effet de l'arrêt et de la poursuite des antidépresseurs chez les patients bipolaires. Quatre-vingt quatre personnes ont donc été prises en compte, toutes ayant un trouble bipolaire, qui avaient eu une rémission des symptômes dépressifs après qu'un traitement antidépresseur eut été adjoint à un thymorégulateur. Quarante trois des patients soit près de la moitié ont stoppé leur antidépresseur dans les six premiers mois suivant la rémission, alors que 41 l'ont poursuivi au delà des six mois. Ces deux groupes, en tous points comparables, ont été évalués par rapport à la dépression sur un an de suivi.

Il semble que le traitement antidépresseur sur un temps plus court était associé à un risque de rechute plus rapide. Soixante dix pour cent des patients qui ont stoppé leur traitement dans les six mois ont rechuté avec un épisode dépressif, contrairement aux 36 % des patients qui avaient continué leur traitement antidépresseur. A noter que 18 % de l'ensemble du groupe (84 personnes), a présenté un épisode maniaque durant l'année de suivi. Seulement six personnes prenaient un antidépresseur au même moment.

Pour les auteurs, il ne fait pas de doute que le maintien d'un antidépresseur en combinaison avec un stabilisateur de l'humeur est beaucoup plus avantageux pour éviter les rechutes dépressives, dans la mesure où de plus le risque de virage maniaque n'est pas significativement augmenté.

Troubles bipolaires : le lithium reste le traitement de base

Une grande étude confirme son rôle dans cette maladie alternant des phases d'excitation et de dépression.

La psychose maniacodépressive, dite encore maladie bipolaire de type 1, affecte 1 % de la population dans sa forme «pure» mais 4 % souffrent d'une forme attenuee, cependant non moins douloureuse. Ces troubles bipolaires, qui se manifestent par des phases de dépression alternant avec des moments d'excitation, d'insomnie, de sentiment d'euphorie, d'idées de grandeur… se distinguent des dépressions réactionnelles par l'absence de facteurs déclenchant clairs et surtout par les différences dans le traitement et la prise en charge.

Depuis plusieurs années déjà, une forte prédisposition genetique paraît être en cause dans ces affections. Certaines familles apparaissent plus touchées que d'autres.

Contrairement à d'autres maladies mentales graves, il existe pour la psychose maniacodépressive et les troubles bipolaires des traitements qui s'avèrent efficaces et assurent une vie quasi normale pour un pourcentage non négligeable de malades. Mais très souvent ces troubles sont mal diagnostiqués, entraînant un retard dans la prise en charge. Le traitement de base ne repose par sur les antidépresseurs mais sur les régulateurs de l'humeur.

Fin 2009 la revue britannique The Lancet a publié les résultats d'un essai thérapeutique très important, l'essai Balance, dont les conclusions démontrent de manière formelle que la thérapeutique la plus efficace pour ces troubles bipolaires réside dans l'association de deux médicaments thymorégulateurs, le lithium et le valproate. «Ces résultats sont extrêmement importants, explique le Pr Chantal Henry, qui dirige le centre expert sur les troubles bipolaires à l'hôpital Albert-Chenevier (Créteil). D'abord, ils ont été obtenus par une étude indépendante de l'industrie pharmaceutique. Ensuite, ils permettent d'apporter des réponses concrètes en définissant une sorte de “gold standard” de la prise en charge des troubles bipolaires.»

L'essai publié dans The Lancet a été mené par un réseau mondial de psychiatres spécialisés dans cette maladie. Il porte sur 330 malades dans 41 centres de soins en Grande-Bretagne, en Italie, en France et aux États-Unis. Ils ont été divisés en trois groupes, les premiers recevant du lithium seul, les seconds du valproate seul (un médicament antiépileptique qui s'est avéré efficace contre les troubles de l'humeur) et les troisièmes une association des deux. Tous ces malades ont été traités et suivis pendant deux ans.

Les résultats montrent que 46 % des patients bénéficiant des deux médicaments n'ont pas souffert de rechute, en particulier n'ont eu aucun épisode de manie ou de dépression pendant les deux ans de traitement, contre 41 % des malades sous lithium seul et 31 % pour ceux n'ayant que le valproate. «Si ces résultats indiquent que l'association du lithium et du valproate donne les meilleurs résultats, l'analyse statistique montre que la différence entre l'association des deux et le lithium seul n'est pas significative, précise le Pr Henry, qui a contribué à cette étude pour la France.

Les effets spectaculaires du lithium sur la psychose maniaco-dépressive pour un certain nombre de malades (mais pas tous) ont été découverts dans les années 1970. Cette molécule reste pourtant insuffisamment prescrite notamment parce qu'elle est un peu difficile à manier. «Les doses thérapeutiques ne sont pas très éloignées des doses toxiques, ajoute le Pr Henry. Il faut surveiller régulièrement les patients. Par ailleurs, la pression marketing des firmes incite les médecins à prescrire de nouveaux médicaments, plus faciles à gérer, mais apparemment moins efficaces . Les patients qui répondent bien au lithium voient vraiment leur vie changer, avec une régression des phases de manie et de dépression, voire une disparition pour certains.

Toutes les méta-analyses montrent que le lithium réduit le taux de suicides et d'hospitalisation chez des malades souffrant de troubles bipolaires. Dans l'étude Balance, un nombre important de patients n'a pas du tout rechuté.» Le lithium, commercialisé en France sous le nom de Téralithe, est un produit dont le brevet est passé dans le domaine public et qui n'est pas rentable pour les firmes. Mal dosé, il provoque une soif intense et un risque d'atteinte rénale et thyroïdienne.

La difficulté de la prise en charge tient aussi au retard mis à diagnostiquer cette affection, surtout dans les formes moins typiques. «L'étude Balance vient confirmer qu'aujourd'hui le lithium reste le traitement de choix des troubles bipolaires», conclut le professeur Chantal Henry.

La psychoéducation, approche psychothérapeutique ayant démontré son efficacité dans la prévention des rechutes thymiques des troubles bipolaires

La psychoéducation dans les troubles bipolaires s'est largement développée depuis quelques années dans le but de prévenir les rechutes thymiques. L'efficacité de cette technique a bénéficié de plusieurs évaluations dans le cadre d'essais cliniques contrôlés, avec désormais un recul sur une période de cinq ans (Colom 2009).

Ces données de la littérature ont contribué à intégrer ce type d'approche dans les recommandations de prise en charge des troubles bipolaires. Elle représente à ce titre un complément indispensable de l'arsenal thérapeutique médicamenteux disponible.

Intérêt de la psychoéducation

En effet, malgré le développement de nouveaux traitements pharmacologiques efficaces dans la prévention des rechutes, le pronostic global des troubles bipolaires peut rester relativement péjoratif chez de nombreux patients, marqué par les récurrences thymiques et les hospitalisations.

Des difficultés d'adhérence aux traitements médicamenteux constituent une problématique fréquemment rencontrée chez les patients qui interrompent souvent leur traitement et s'exposent ainsi à un risque majeur de rechutes (Colom 2005b). Ces dernières sont donc liées, non seulement aux problèmes de compliance qui sont rencontrés dans toute pathologie chronique, mais aussi à une méconnaissance de la maladie, des facteurs déclencheurs des épisodes, des signes précurseurs des rechutes et des stratégies à mettre en place dans ces situations (Colom 2003).

La psychoéducation a clairement démontré son efficacité sur plusieurs points: diminution de la fréquence et de la durée des rechutes dépressives et (hypo) maniaques, diminution de la durée des hospitalisations, meilleure stabilité des taux plasmatiques de lithium (Colom 2009a, Colom 2005a).

L'amélioration concerne aussi bien les patients de type I que de type II (Colom 2009b), mais également ceux présentant une comorbidité avec un trouble de la personnalité (Colom 2004). Cette amélioration est médiée par une meilleure connaissance des troubles et de ses déterminants, mais aussi via des informations concernant les traitements médicamenteux et les facteurs de rechute. Le processus de travail en groupe permet une identification des patients entre eux, le repérage de problématiques communes et de rompre ainsi le cercle de la stigmatisation et de l'isolement face à la maladie. Au-delà de l'effet immédiat de la psychoéducation qui est certainement en lien avec une prise en charge empathique, rapprochée et sécurisante, la psychoéducation a également des effets sur le long terme en démontrant au patient que la maladie peut être plus contrôlable, grâce à des outils simples à mettre en place, et, de ce fait, moins handicapante au quotidien.

La psychoéducation ne consiste donc pas uniquement à délivrer des informations sur la maladie, les traitements médicamenteux et les règles d'hygiène de vie, n'étant par là-même pas uniquement à visée d'éducation thérapeutique, mais permet également d'aborder certains aspects du fonctionnement psychologique des patients, leur regard sur la maladie ainsi que le regard que la société peut porter sur eux en tant que malades.

Comment la pratiquer?

La psychoéducation doit être pratiquée par des thérapeutes connaissant bien les troubles bipolaires, indépendamment de toute idéologie conceptuelle et doit se conformer aux objectifs des programmes qui ont montré leur efficacité.

Il s'agit d'un programme comportant permettant de couvrir les objectifs principaux de la psychoéducation pour les troubles bipolaires. Les thématiques abordées sont les suivantes: généralités sur les troubles bipolaires; manie, hypomanie et états mixtes; dépressions; vulnérabilité aux troubles bipolaires; détection précoce de nouveaux épisodes; normothymie; comorbidités; conséquences de l'arrêt du traitement; traitements pharmacologiques; aides psychologiques; annonce du trouble; séance de synthèse.

L'élaboration de ce programme a reposé sur l'expertise d'un groupe de travail, constitués de médecins psychiatres et de psychologues ayant tous une pratique de la psychoéducation qui ont rédigé le contenu scientifique des séances en tenant compte des recommandations les plus récentes. Un groupe d'experts extérieurs a été sollicité pour valider le contenu des séances et des documents remis aux patients. 

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié lors du premier semestre 2009 des guides et recommandations concernant la Psychiatrie

Les guides, à destination des médecins, ont pour but de définir quels sont les traitements et examens remboursés par la Sécurité sociale pour une affection de longue durée (ALD). La prise en charge optimale des patients est explicitée dans ce cadre

Guide ALD sur les troubles bipolaires

Publié en septembre 2009, il est destiné aux médecins généralistes, aux psychiatres et aux autres professionnels impliqués dans la prise en charge des troubles bipolaires. Il recense tous les traitements médicamenteux et psychothérapiques susceptibles d'être remboursés dans le cadre de l'ALD, y compris les traitements de deuxième ou troisième intention, en particulier certains médicaments hors AMM. Il recense également de manière exhaustive, les examens complémentaires et le recours aux spécialistes liés à la surveillance du traitement, à la survenue d'effets indésirables ou aux comorbidités, en particulier les conduites addictives.

Fondé sur les recommandations internationales sur les troubles bipolaires, en particulier celles du NICE, le guide détaille les traitements des épisodes maniaques et dépressifs, les traitements prophylactiques et y ajoute les aspects psychoéducatifs, les approches psychothérapiques ainsi que les stratégies thérapeutiques propres à chaque étape évolutive, y compris pour les épisodes mixtes ou à cycles rapides. Il est particulièrement utile pour argumenter la demande d'ALD et de justifier les actes liés aux comorbidités ou aux complications.

Démembrer le trouble dépressif majeur

Dû à une collaboration germano-helvétique, une étude longitudinale sur plus de 2 200 personnes propose de démembrer le trouble dépressif majeur (TDM, pour major depressive disorder, MDD). Remontant au DSM-III (1980), cette dénomination diagnostique concerne actuellement plus de 16 % des troubles de l'humeur, avec une association élevée (co-morbidité) à l'anxiété et aux addictions à divers produits ( substance use disorders). Mais on estime que le diagnostic de TDM serait « largement surestimé», d'autant plus que la fréquence globale des troubles bipolaires s'avère « beaucoup plus basse» (2 %).

Les données suggèrent que le TDM constitue en fait un domaine hétérogène comportant un groupe important de troubles bipolaires « infraliminaires» ( subthreshold, sous le seuil des TDM). Groupe cliniquement significatif, et partageant des points communs avec les troubles cyclothymiques avérés. Les analyses prospectives ont montré que ces troubles bipolaires infraliminaires peuvent d'ailleurs évoluer vers un TDM, au sens du DSM-IV, avec identification des symptômes par autrui.

Comparativement aux situations de vrai TDM, ces troubles bipolaires plus frustes présentent certaines particularités : dépendances au tabac et à l'alcool « nettement plus marquées», fréquence de troubles paniques « deux fois plus grande», tendance à « une criminalité accrue» et antécédents familiaux d'épisodes maniaques « significativement plus élevés». Chez ces patients à troubles bipolaires infraliminaires, en fonction de la sévérité de la composante maniaque, certains troubles apparaissent donc plus fréquents (notamment l'addiction à l'alcool), alors que d'autres dispositions (comme l'évitement du danger) se trouvent au contraire amoindries.

Pour les auteurs, tous ces constats plaident en faveur d'une conception élargie et d'une meilleure évaluation ( a more comprehensive screening) de la maladie bipolaire. Cette avancée nosographique pourrait se révéler « importante pour la recherche future», et susceptible de stimuler les progrès thérapeutiques dans cette affection commune.

Zimmermann P et coll. : Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 2009 ; 66 (12) : 1341-1352.

LE TROUBLE BIPOLAIRE ... UN ENTRETIEN AVEC CHRISTIAN GAY