Shopping Cart
Your Cart is Empty
Quantity:
Subtotal
Taxes
Shipping
Total
There was an error with PayPalClick here to try again
CelebrateThank you for your business!You should be receiving an order confirmation from Paypal shortly.Exit Shopping Cart

INFOS.....

Les facteurs génétiques de vulnérabilité se précisent en psychiatrie

« Un des problèmes majeurs pour les maladies psychiatriques est l’absence de marqueur objectif pour aider au diagnostic », explique Stéphane Jamain, chercheur à l’INSERM U955. Ses travaux apportent un éclairage nouveau sur les frontières entre ces différentes maladies en montrant que les mêmes gènes peuvent prédisposer à plusieurs maladies psychiatriques.Les études familiales de jumeaux et d’adoption ont clairement démontré le rôle important que jouent les facteurs génétiques dans la vulnérabilité à la schizophrénie, aux troubles bipolaires et à l’autisme.

Les recherches au cours de ces dernières années ont amélioré les connaissances sur les facteurs de vulnérabilité génétique. Elles ont montré que ces maladies ne sont pas déterminées par un seul gène, mais par l’interaction de plusieurs gènes et de nombreux facteurs environnementaux. Les études se heurtent à l’hétérogénéité des symptômes de ces maladies et à l’hétérogénéité des gènes de vulnérabilité. Aucune spécificité clinique rapportée à un gène n’a été mise en évidence.

D’autres voies de recherche se sont donc orientées vers l’identification de sous-groupes homogènes au point de vue clinique en supposant que cette homogénéité puisse être sous-tendue par un petit nombre de gènes.

Stéphane Jamain et son équipe ont ciblé leurs travaux sur les formes de troubles bipolaires à début précoce. Ils ont identifié une mutation fonctionnelle dans un gène exprimant une protéine contrôlant la libération de neurotransmetteurs

Plusieurs études récentes suggèrent que des mêmes gènes contribueraient à la vulnérabilité à plusieurs maladies psychiatriques. Les différences observées dans leur expression clinique pourraient s’expliquer soit par l’intervention d’autres gènes (composante polygénique) soit par celles de facteurs environnementaux.›

 Dr MICHELINE FOURCADEConférence de presse INSERM, Institut du Fer à Moulin.Quotimed.com, le 20/05/2010

Déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Le TDAH, un trouble fréquent chez l’adulte

Le trouble « déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité » (TDAH) chez l’adulte est une pathologie fréquente, invalidante et mal connue. Mieux connu en France chez l’enfant sous les noms d’hyperactivité ou de syndrome hyperkinétique, il a été autrefois le sujet de controverses animées chez les pédopsychiatres opposant les tenants d’une discipline exclusivement psychanalytique où tout trouble est un symptôme devant être respecté car témoignant d’un conflit inconscient et ceux d’une spécialité plus pragmatique, ouverte non seulement aux approches psychanalytiques, mais aussi comportementales et cognitives, aux apports de la neuropsychologie, de la neurobiologie, de la pharmacologie et de la génétique.

Prévalence

Le trouble déficit de l’attention de l’enfant est maintenant reconnu et conceptualisé comme une atteinte des fonctions exécutives dont l’expression varie selon les étapes du développement et pour lequel une approche éducative, comportementale et médicamenteuse doit être discutée.Depuis quelques années de nombreuses études ont montré que dans plus de deux tiers des cas, le trouble persiste chez l’adulte sous une forme plus ou moins complète mais toujours invalidante avec un lourd retentissement clinique et psychosocial.La prévalence du TDAH chez l’adulte a été évaluée à partir d’études transversales et longitudinales prospectives ; elle est voisine de 4 % de la population générale adulte.Du fait de l’importance des comorbidités associées, cette prévalence est beaucoup plus élevée (20 % voire plus) dans certaines populations (consultations d’addictologie, patients avec troubles anxio/dépressifs, troubles de la personnalité…).

Présentation

Présentation clinique chez l’adulte.Le TDAH est un trouble du développement, son expression varie donc au cours du temps en fonction de l’évolution des capacités cognitives et affectives mais aussi des stratégies mises en place par le sujet, des exigences de son environnement et des comorbidités associées. La triade symptomatique bien connue chez l’enfant (hyperactivité motrice, difficultés attentionnelles, impulsivité) va évoluer et se transformer chez l’adulte.L’impulsivité tend à être essentiellement verbale et de mieux en mieux contrôlée, l’interrogatoire permet de retrouver une tendance à l’impatience, des décisions irréfléchies (démissions, ruptures sentimentales), une recherche excessive de sensations fortes.L’hyperactivité motrice évolue vers un sentiment subjectif de tension interne, l’adulte ne grimpe plus partout mais parle souvent beaucoup, a du mal à rester longtemps assis dans certaines situations (réunions, repas de famille.) il est rarement détendu et a souvent besoin de bouger les mains, les jambes, de tripoter des objets.Le déficit attentionnel et plus généralement des fonctions exécutives est l’élément central du tableau. L’adulte présentant un TDAH est très facilement distractible, désorganisé, a du mal à prioriser et planifier ses tâches, il s’ennuie facilement et a du mal à soutenir sa motivation dans le temps, procrastine beaucoup et n’est souvent efficace que dans l’urgence ou au dernier moment. Il égare souvent des objets et passe beaucoup de temps à les rechercher (clefs, cartes de crédit.). Il commence souvent plusieurs tâches à la fois et en termine très peu.Des difficultés de régulation émotionnelle sont fréquentes et se traduisent par des variations très rapides de l’humeur au cours de la journée, voire d’une heure à l’autre et des colères qu’il a souvent du mal à maîtriser.

Évoquer

L’évocation d’un TDAH chez l’adulte.- Un diagnostic de TDAH peut avoir été porté dans la famille du patient : ce trouble présente un très fort coefficient d’héritabilité (80 %). Un TDAH est présent chez plus de 20 % des parents d’un enfant hyperactif. Le repérage et la prise en compte du trouble chez le parent vont lui permettre d’adopter des attitudes éducatives plus adaptées.- Le diagnostic d’une autre affection souvent comorbide a été posé chez le patient : dans de nombreux cas, c’est une des comorbidités qui va être reconnue et en quelque sorte masquer le TDAH sous jacent. Comme chez l’enfant, la comorbidité est la règle ; 75 % des patients présentent un autre trouble (et en moyenne trois autres diagnostics). Le TDAH est souvent associé à un trouble de l’humeur, un trouble anxieux, un trouble du sommeil, un trouble de la personnalité, un trouble spécifique des apprentissages, un abus de substances.- Le patient présente un profil particulier et évoque des conséquences négatives sur sa vie professionnelle, sociale et affective : Ces adultes peuvent être perçus comme paresseux, inconstants, agressifs, immatures et n’ayant pas véritablement de trouble nécessitant un traitement. Mais, au cours du suivi, leur évolution est préoccupante : ces patients ont en effet beaucoup de mal à avoir un emploi stable, démissionnent souvent sur un coup de tête ou sont licenciés. À capacité intellectuelle égale, ils ont souvent interrompu prématurément leurs études plus tôt que d’autres, sont sous-employés par rapport à leur diplôme. Leurs relations affectives sont difficiles, leur conjoint se plaint de ne pas être écouté, de leur désordre, de leur impossibilité à respecter leurs engagements, de leurs variations d’humeur. Les divorces sont plus fréquents qu’en population générale.La conduite automobile est souvent problématique, conduire impliquant une mobilisation de fonctions exécutives telles que l’attention soutenue, l’attention divisée, la flexibilité attentionnée particulièrement défaillante chez les sujets présentant un TDAH. Les accidents sont très fréquents chez l’adulte jeune ; de nombreux patients plus âgés trouvent des stratégies adaptatives pouvant aller jusqu’à l’évitement de la conduite.Ces adultes ont également souvent des conduites à risque (relations sexuelles non protégées, tabagisme, consommation abusive d’alcool), des troubles du sommeil avec retard de phase et décalage. Enfin, les conduites délictuelles ne sont pas rares.

Conduite à tenir

Conduite à tenir devant une suspicion de TDAH.Dans un premier temps, il importe de chercher par l’interrogatoire la triade symptomatique décrite plus haut et d’affirmer sa persistance depuis l’enfance. L’utilisation d’auto questionnaires en français disponibles sur le site de l’association française de psychiatrie biologique www. afpb. asso.fr (rubrique DAH.A) comme l’échelle d’auto-évaluation des troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité de l’adulte l’ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Symptom Checklist) et un questionnaire rétrospectif reconnu internationalement et permettant un repérage rétrospectif des difficultés de l’enfance pour l’adulte, la Wurs (Wender Utah Rating Scale) facilitent cette recherche.Il est très souvent utile, voire nécessaire, d’obtenir également des informations d’un proche (conjoint ou parents) permettant de mieux évaluer le retentissement des troubles, souvent sous-évalués, par le patient.L’analyse des bulletins scolaires depuis le primaire peut permettre de découvrir des commentaires précieux pour affirmer la persistance de troubles et comprendre les difficultés actuelles du patient. Cette relecture, avec le patient permet souvent à celui-ci de revenir sur son parcours, de mieux comprendre l’origine de sa mauvaise estime de lui-même et a en soi un effet thérapeutique.Apprécier l’importance du retentissement.Certains patients ont su adapter leur environnement à leurs difficultés (choix d’une vie privée et professionnelle adaptée et compatible avec le TDAH : situations renouvelées, action dans l’urgence, assistance par une secrétaire… choix d’un conjoint tolérant et aimant organiser et planifier la vie quotidienne) ou développer des stratégies facilitatrices (tenue rigoureuse de plannings, utilisation des outils informatiques, mise en place de rituels pour éviter les pertes d’objets important). Néanmoins, la plupart des patients sont handicapés dans plusieurs secteurs de la vie quotidienne (travail, loisirs, vie relationnelle et affective).Rechercher les comorbidités et les antécédents familiaux.La comorbidité étant la règle dans le TDAH, l’anamnèse et la clinique actuelle des troubles anxieux, des troubles du sommeil, des troubles de l’humeur, des abus de substance doivent être analysées. L’ensemble des traitements psychotropes éventuellement déjà prescrits et leurs effets seront recueillis ainsi que les antécédents médicaux et chirurgicaux.Le caractère fortement héritable du trouble fait qu’il n’est pas rare de retrouver un parent, un frère, un cousin, un grand-parent décrit comme caricaturalement distrait, instable, colérique. La recherche d’une pathologie psychiatrique ou somatique permet de mieux rendre compte des symptômes observés. Les diagnostics différentiels possibles doivent être systématiquement évalués (trouble bipolaire, trouble obsessif compulsif, personnalité borderline, trouble anxieux, abus de substance, pathologie organique…) à la recherche d’une étiologie permettant de mieux rendre compte du tableau clinique.Conduite à tenir après évocation du diagnostic.Le patient devra être adressé à un psychiatre hospitalier pour confirmation du diagnostic et instauration d’un traitement médicamenteux si nécessaire.L’annonce du diagnostic a en elle-même un effet thérapeutique, une approche psycho éducative réalisable en médecine générale permet au patient de mieux comprendre son fonctionnement et de mettre en place certaines stratégies ; une thérapie comportementale et cognitive est particulièrement efficace chez ces patients mais il n’existe malheureusement que très peu de centres offrant ce type de prise en charge en France. Le seul traitement ayant l’AMM en France est aujourd’hui le méthylphénidate dont la primoprescription doit selon la législation être hospitalière. Cette prescription est valable un an. L’ordonnance sécurisée peut être renouvelée tous les 28 jours par le médecin traitant. Après un bilan cardiologique, le traitement est instauré à dose progressivement croissante sans dépasser 1 mg/kg/jour. La surveillance annuelle comporte un avis cardiologique et une réévaluation de l’efficacité du traitement.Les effets secondaires, bien connus chez l’enfant, sont limités ; les plus fréquents apparaissent en début de traitement : céphalées, douleurs abdominales disparaissant au bout de quelques jours, diminution de l’appétit, recrudescence anxieuse des troubles du sommeil.L’efficacité peut être évaluée assez rapidement ; le traitement est efficace chez 70 à 80 % des patients qui s’estiment moins distractibles, plus maîtres de leurs actions.

Dr VÉRONIQUE GAILLAC

Psychiatre, Clinique des maladies mentales et de l’encéphale Hôpitalainte-Anne, Paris

source: Le quotiduen du Médecin

La réalité de l’effet placebo démontrée

Il n’est pas nécessaire de donner un placebo pour créer un effet placebo. De plus, il n’existe pas un, mais plusieurs effets placebo. Ils font partie de la pratique médicale de routine et sont potentiellement activés dès qu’un patient intègre un contexte thérapeutique.C'est ce que démontre une étude publiée dans le Lancet.

L’effet placebo est un vrai événement psychobiologique, attribuable à l’ensemble du contexte thérapeutique. Il se manifeste dans la pratique clinique, même si aucun placebo n’est administré au patient.

C’est ce que révèle une étude de Damien G. Finniss et de ses collègues de l’université de Sydney Pain management and research institute, publiée dans The Lancet.

L’étude montre qu’il n’est pas nécessaire de donner un placebo pour créer un effet placebo. De plus, il n’existe pas un, mais plusieurs effets placebo. Ils font partie de la pratique médicale de routine et sont potentiellement activés dès qu’un patient intègre un contexte thérapeutique.

De nombreux mécanismes psychologiques contribuent à l’existence de ces effets : les espoirs du patient concernant l’efficacité du traitement, le désir de soulagement de ses symptômes, mais aussi ses expériences passées, positives ou négatives.

La relation patient-clinicien et l’existence d’un protocole de soins jouent également un rôle important. Les auteurs montrent que la diminution de l’interaction entre le patient et le médecin provoque une réduction de la composante placebo du traitement. Cela suggère un mécanisme « dose-réponse » de l’effet placebo.

Ils prennent l’exemple d’expérimentations où des patients reçoivent un traitement via une pompe informatisée en « traitement caché » : ils ne savent pas quand ils vont recevoir l’injection et aucun médecin n’est présent. Parallèlement, un autre groupe de patients bénéficie du même traitement, mais en présence d’un médecin qui interagit avec eux.

Les résultats montrent que des anti-douleurs délivrés en « traitement caché » ont moins d’effet que lorsque le traitement est visible. Ainsi, le résultat d’un traitement dépends de ses effets pharmacologiques ou physiologiques, mais aussi du contexte psychosocial dans lequel il est délivré, qui détermine la composante « placebo » de son action.

Les auteurs concluent que les effets placebo peuvent avoir une efficacité thérapeutique significative. Ils soulignent la nécessité de poursuivre les recherches afin de pouvoir exploiter de façon éthique les effets placebo dans les soins aux patients.

La psychothérapie, simple comme un coup de fil

Freud et les aliénistes classiques doivent s'en retourner dans leur tombe : les psychiatres américains évaluent désormais l'efficacité des psychothérapies... par téléphone ! Indépendamment de son aspect iconoclaste, cette technique insolite serait probablement illégale en France, car l'acte médical y demeure attaché au « colloque singulier» entre un soignant et un soigné, sous-entendant implicitement une rencontre physique. Il serait donc impossible de facturer des actes de « télé-psychothérapie» cautionnant une consultation virtuelle, même si des émissions de radio se sont aventurées depuis longtemps sur ce terrain glissant, hors du cadre thérapeutique. Mais pour les praticiens américains, le débat est ailleurs : en complément du traitement classique de la dépression en ambulatoire, est-il judicieux de proposer une thérapie cognitivo-comportementaliste (TCC) par téléphone ?Vue d'Europe, cette interrogation pourrait paraître saugrenue, si deux considérations pratiques ne venaient pas l'étayer : le manque de psychiatres pouvant contenir la déferlante des épisodes dépressifs dans la population ; et la nécessité d'assurer, surtout en période de crise économique, le meilleur rapport efficacité / coût en matière de dépenses de santé. Même s'ils admettent que « l'objectif essentiel du traitement de la dépression consiste à soulager la souffrance, et non à réduire les dépenses de santé», les auteurs de cette étude raisonnent en parfaits gestionnaires, pour lesquels un critère essentiel de performance reste le rapport bénéfice / coût des actes médicaux. Ils observent ainsi que la simple « surveillance» téléphonique par un personnel de santé non spécialisé dans la pratique des TCC s'avère insuffisante, en termes de journées « sans déprime» gagnées (en moyenne, 29 journées en 2 ans). Ce gain s'élève en revanche à 46 jours, quand on propose une « gestion des soins par téléphone, comprenant une TCC structurée» ( a structured telephone program including care management and cognitive behavioral psychotherapy). Cette émergence des « interventions structurées» par téléphone restera-t-elle anecdotique, ou annonce-t-elle au contraire une approche nouvelle de la démarche thérapeutique ?Simon GE et coll.: Incremental benefit and cost of telephone care management and telephone psychotherapy for depression in primary care. Arch Gen Psychiatry 2009 ; 66 : 1081-1089.

Attention à l'impact de l'annonce d'un frottis anormal

Le dépistage du cancer du col utérin est très répandu dans les pays développés et il repose sur la pratique régulière des frottis cervico-vaginaux. Il est susceptible de déboucher sur le diagnostic d'une pathologie grave, et pour cette raison suscite probablement des troubles psychologiques. Des études précédentes ont déjà montré que les femmes adressées pour une colposcopie présentent un niveau élevé d'anxiété. L'évaluation subjective de la qualité de vie par les patientes constitue une des méthodes d'évaluation de l'impact psychologique des procédures de dépistage, la qualité de vie étant définie comme la perception qu'a un individu de son statut physique, psychologique et de bien-être par rapport à ce qu'il considère comme possible ou idéal.Une étude a été conduite en Suède dans le but d'évaluer la qualité de vie (QV) des femmes adressées pour une colposcopie après la découverte d'un frottis anormal. Cent femmes consécutives présentant des frottis anormaux et adressées pour la première fois en colposcopie ont répondu aux questionnaires évaluant leur qualité de vie. Elles ont été revues ensuite en consultation six mois plus tard et deux ans plus tard.Avoir des résultats cytologiques anormaux et être adressée à la colposcopie ont influencé négativement (notamment au niveau des composant mentaux) la qualité de vie des femmes pendant toute la période de suivi. L'impact négatif sur la QV était particulièrement important chez les patientes dépressives ou angoissées. Le traitement par une résection à l'anse diathermique n'a pas eu d'impact sur la QV.Ceci indique que l'annonce d'un frottis anormal est plus traumatisante que le traitement lui-même ou la sévérité des lésions, certaines femmes ayant davantage encore que d'autres de difficultés à accepter le résultat pathologique du dépistage. Une diminution de la perception de la « vitalité», c'est-à-dire se sentir vivante et en bonne santé, était le composant de QV le plus affecté. Le frottis anormal est perçu comme une menace pour la vie plus particulièrement par les femmes déprimées. La mauvaise compréhension des résultats cytologiques et des motifs de la colposcopie représentent une source d'anxiété.En conclusion, la communication du résultat anormal du frottis affecte négativement et durablement la qualité de vie des femmes. Il est important de ne pas négliger cette notion et de mieux informer les femmes sur la signification des résultats cytologiques et sur les motifs de la colposcopie, afin d'améliorer leur prise en charge.

Hellsten C et coll. A longitudinal 2-year follow-up of quality of life in women referred for colposcopy after an abnormal cervical smear. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 ; 147 : 221-5.

L'éducation thérapeutique

L'éducation thérapeutique vise à rendre le patient plus autonome dans la gestion de sa maladie chronique, pour qu'il devienne acteur de son changement de comportement. Ses bénéfices concernent les patients mais aussi les médecins qui s'investissent dans cette démarche.

« Le développement de l'éducation thérapeutique est inéluctable, affirme le Dr Pierre Hecquard, auteur d'un rapport sur ce thème au nom de l'Ordre (juin 2009), du fait de l'accroissement des maladies chroniques notamment, mais aussi parce que les premières évaluations ont montré des bénéfices substantiels. » Les patients « éduqués » recourent moins à la polymédication, s'adressent moins aux services d'urgence, contrôlent mieux leur glycémie... « Le médecin qui s'investit dans cette démarche en est aussi bénéficiaire, souligne le Dr Jean-Louis Demeaux, médecin généraliste libéral et professeur associé de médecine générale à Bordeaux. Ses relations avec les patients sont alors beaucoup plus satisfaisantes. Et grâce aux outils de l'éducation thérapeutique, il sera moins en difficulté face aux situations qui nécessitent des changements de comportements de la part de ses patients, comme les problèmes de nutrition ou de tabac... Au final, il « se sentira mieux » ! »

Concept encore mal connu, l'éducation thérapeutique (ETP) a pour objectif, selon l'OMS, d'aider les patients à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante de la prise en charge. Et selon le rapport Saout-Charbonnel-Bertrand (septembre 2008), l'ETP vise à rendre le patient plus autonome par l'appropriation de savoirs et de compétences afin qu'il devienne l'acteur de son changement de comportement. Sont ainsi concernées toutes les pathologies chroniques entraînant une détérioration régulière de la santé : diabète, HTA, obésité, insuffisance cardiaque ou rénale, asthme, BPCO, infections par le VIH, maladies neurodégénératives, cancers... Dans cette démarche le médecin traitant a toute sa place, à condition d'avoir suivi une formation spécifique. « Il s'agit avant tout de développer une relation médecin-patient équilibrée, explique le Dr Demeaux : le généraliste peut acquérir les bases de ces échanges en suivant des séminaires de formation à « l'écoute active » ou à « l'entretien motivationnel », qui sont indispensables à la pratique de la médecine générale au delà de l'ETP »

Concrètement, le processus d'ETP se déroule en 4 étapes (voir illustration). Le diagnostic éducatif, d'abord, dresse un bilan des connaissances du patient sur sa maladie, de son vécu et de son environnement. A minima, le médecin traitant peut contribuer à ce diagnostic. Il a aussi un rôle central pour convaincre son patient de s'engager dans une telle démarche et pour l'orienter vers les ressources de proximité disponibles, qu'il doit connaître.

La deuxième étape est de construire un programme d'éducation personnalisé pour chaque patient. « Le médecin traitant peut ici négocier avec son patient des objectifs éducatifs », indique le Dr Demeaux. Puis se déroulent les séances d'ETP proprement dites, collectives ou individuelles, planifiées dans le temps. Animées par des médecins ou des paramédicaux spécifiquement formés, elles s'organisent autour de modules qui font appel à la participation des patients : jeux de plateau, mises en situation, partage d'expériences...

Patchs + pastilles pour un sevrage tabagique efficace

Associer à la fois des patchs et des comprimés à la nicotine semble le moyen le plus efficace pour arrêter de fumer, alors que le passage à des cigarettes plus légères complique le sevrage.Une étude américaine parue dans les Archives of General Psychiatry a comparé six méthodes d'arrêt du tabac auprès de 1504 adultes fumant plus de 10 cigarettes par jour : les comprimés à la nicotine seuls, les patchs seuls, du bupropion seul, des patchs associés à des comprimés de nicotine, du bupropion associé à des comprimés et un placebo. Six mois après avoir arrêté le tabac, les patients traités par comprimés et patchs pendant 8 à 12 semaines étaient deux fois plus nombreux à être restés abstinents que les personnes du groupe placebo. Même ceux qui rechutaient avaient une période d'abstinence plus longue que dans les autres groupes.

« Cette étude montre que les comprimés de nicotine peuvent aussi être efficaces comme un traitement adjuvant aux patchs », concluent les auteurs, qui soulignent qu'il n'y a pas eu d'effets secondaires inattendus à cette association.Une autre étude publiée mardi dans le British Medical Journal montre que les fumeurs qui passent à des cigarettes plus légères diminuent de moitié leur chance d'arrêter de fumer. Malgré une motivation apparemment plus grande, le fait de changer de cigarettes pour des plus légères semble en réalité ancrer plus durablement le comportement tabagique, la consommation de produits plus légers étant souvent perçue comme une alternative finalement acceptable à l'arrêt complet.

Les cliniciens conseillent à leur patients obèses de perdre du poids pour améliorer l’apnée du sommeil

Pour la première fois, une étude a mesuré les bénéfices de la perte de poids sur le syndrome apnée obstructive du sommeil.

Une perte de poids réduit les arrêts respiratoires chez des patients obèses et diabétiques de type 2 qui sont atteints d'un syndrome apnée obstructive du sommeil (SAOS). Une grande étude interventionnelle, publiée dans Archives of Internal Medicine vient de le montrer. La perte de poids est fréquemment recommandée pour améliorer une apnée obstructive du sommeil chez les patients obèses sans que l’efficacité de cette mesure n’ait réellement été mesurée.

Conseils sur le mode de vie vs surveillance du diabète

Les 264 patients inclus avaient un IMC moyen de 36,7 kg/m2, un diabète de type 2 et une SAOS modérée à sévère. Randomisés en deux groupes, certains patients ont reçu des conseils et des séances d'éducation thérapeutique relatifs à la prise en charge du diabète, les autres des conseils spécifiques au mode de vie (modifications de l'alimentation, exercice physique).

Une perte de 10 kg réduit l'IAH

Après un an de suivi, les patients ayant suivi le programme de changement du mode de vie avaient perdu 10,8 kg en moyenne, contre seulement une perte de 0,6 kg dans l'autre groupe. Cette importante perte de poids était associée à une baisse significative de l'Indice d’apnées- hypopnées (IAH) passant de 22,9 à 18,3 arrêts respiratoires par heure alors que l'IAH a augmenté dans le groupe contrôle, de 23,5 à 28,3 arrêts respiratoires par heure.

Une perte de poids qui dépend du sexe et de la sévérité du SOAS

Les données indiquent aussi que la perte importante de poids induite par le programme de changement de mode de vie favorise la rémission du SAOS (moins de cinq arrêts respiratoires par heure) à un an. Le programme de changement de mode de vie s'est montré plus efficace chez les hommes que chez les femmes, ainsi que chez les patients qui avaient une apnée plus sévère à l'inclusion.

La HAS vient de mettre en ligne des documents à destination des patients et des médecins traitants sur la chirurgie de l’obésité

Les bénéfices de la chirurgie bariatrique, plutôt appelée aujourd’hui chirurgie de l’obésité s’accumulent. « A long terme, les patients perdent 50 à 80% de leur excès de poids », indique le Dr David Nocca, chirurgien au CHU de Montpellier. Ces techniques chirurgicales sont indiqués pour les patients atteints d’obésité morbide (IMC supérieur ou égal à 40) ou présentant un IMC supérieur ou égal à 35 avec des comorbidités, après échec d’un traitement médical conduit pendant 6 à 12 mois. Dans ces indications, une méta-analyse récente établit qu’à long terme 75% des patients arrêtent leur traitement du diabète, 80% de ceux qui soufraient de syndrome d’apnée obstructive du sommeil n’ont plus besoin de masque pour dormi, 67% ne prennent plus de traitement anti-hypertenseurs.

La réussite à long terme dépend de l’implication du patient

Pour certains patients cette chirurgie représente une thérapie efficace. Toutefois, ces interventions, pour être réussies, doivent préparées avec le patient pris en charge par une équipe multidisciplinaire. La décision d’opérer et la technique est discutée avec le patient et toute l’équipe médicale : psychologue ou psychiatre, anesthésiste, chirurgien, nutritionniste. Dans ce processus, il est essentiel que le patient comprenne les différentes techniques et connaissent toutes les contraintes qu’elles imposent après l’opération. « Certains patients sont tellement excités à l’idée de perdre 50kg, que les informations glissent sur eux », explique Anne-Sophie Joly, présidente du collectif national des associations d’obèses. Ils n’entendent pas forcément qu’une technique malabsorptive implique d’être supplémenté en vitamines (non remboursés) sa vie durant, qu’ils peuvent souffrir d’hypoglycémie post-prandial… La HAS met donc à disposition des patients une information vulgarisée sur les différentes techniques qui décrit également le parcours de soin et le suivi post-opératoire.

Un rôle central du médecin traitant

Pour informer le patient sur ces techniques, l’ accompagner avant et après l’intervention, la HAS a mis en ligne le 21 octobre un document destiné aux médecins traitants. « Une enquête réalisée par la HAS a montré qu’une part importante des médecins généralistes est plutôt hostile à ces techniques qu’ils ne connaissent pas bien », explique le Dr Valérie Lindecker, de la HAS. Or, la participation du médecin traitant est essentielle dans la décision et pour la prise en charge post-opératoire. « A long terme, 30 à 40% des patients sont perdus de vue », raconte le Dr Nocca. Pourtant un suivi médical et psychologique et essentiel : on ne perd pas 50 à 100 kg sans conséquences médical et psychologique et l’intervention elle-même induit des complications à vie

Maladie, sexualité et création

Les maladies, et notamment les troubles psychiques, ont fortement marqué le groupe de Bloomsbury.

Virginia Woolf publie en 1926 un livre très court, De la maladie, où elle s’interroge sur cette expérience dont personne ne parle, mais que tout le monde connaît. « Lorsqu’on est malade, écrit-elle, la vie normale s’interrompt pour laisser place à un état où le corps reprend ses droits… Et nous sommes condamnés à nous tortiller tout le temps que nous restons accrochés au bout de l’hameçon de la vie. La maladie modifie également notre sensibilité littéraire. Si, lorsque nous sommes en bonne santé, la signification nous attire plutôt vers les formes de la grande prose, la maladie en revanche augmente notre réceptivité à l’égard de l’immédiateté articulée

de la poésie. »

Virginia souffrait de troubles bipolaires. De l’âge de 13 ans à son suicide à 59 ans, presque chaque année a vu une crise dépressive ou de délire. Lorsqu’elle finit un roman, elle tombe dans la dépression. Ses troubles influencent ses œuvres souvent autobiographiques. Ainsi, dans Mrs Dalloway, Septimus est fou et se suicide, et tout au long du roman, elle décrit les traitements qu’elle a subis. Pour la sortir de la mélancolie en l’occupant, son mari Leonard Woolf créera avec elle une maisond’édition qui éditera, entre autresWells, Mansfield, Gertrude Stein..

L’autre aspect particulier du groupe de Bloomsbury est relatif à ses penchants pour l’homosexualité et lesamours triangulaires. Mariée, cen’est qu’avec Rita, une lesbienne que Virginia s’épanouira. Sa sœur Vanessa a eu trois hommes dans sa vie : Clide Bell, puis Duncan Grant et David Garnet, tous deux bisexuels Dora Carrington eut une passion platonique pour Lytton Strachey autre homosexuel. Elle se maria avec l’amant de celui-ci et se suicida après la mort de Lytton, foudroyé à 52 ans par un cancer. Leshomosexuels apportaient, semblet-il, à ces femmes sinon la satisfaction physique, du moins un rapportémotionnel et intellectuel très fortciment du groupe

Un antidépresseur bénéfique dans la réhabilitation après blessure partielle de la moelle épinière

C’est la découverte d’une équipe de recherche américaine de l’institut de réhabilitation de Chicago, qui vient d’être présentée au congrès de la société des neurosciences organisé à Chicago.

L’escitalopram, commercialisé sous le nom de Lexapro par Forest Laboratories, associé à un entraînement intensif permettrait ainsi aux patients de remarcher beaucoup plus rapidement.

En renforçant la reconnections des nerfs le long de la moelle épinière, le médicament permet ainsi aux patients souffrant de blessures partielles de la moelle d’améliorer leur faculté de contrôle musculaire durant l’exercice de rééducation.

Source : Reuters 18/10/09 “Antidepressant improves recovery from spine injury”

Avec les oméga-3 on peut peut-être gagner sur la longueur des télomères

Chez les patients atteints d'une maladie coronaire, la supplémentation alimentaire en acides gras de type oméga-3 présents dans le poisson serait associée à une prolongation de la survie, sans que les mécanismes biologiques sous-jacents soient pour autant connus. La longueur des télomères est actuellement considérée comme un biomarqueur d'un grand avenir dans la détermination de l'âge biologique. Existe-t-il un lien entre ce dernier et la consommation des acides oméga-3 précédemment évoqués ?

C'est en tout cas ce que suggèrent les résultats d'une étude de cohorte prospective dans laquelle ont été inclus 608 patients ambulatoires, tous atteints d'une maladie coronaire stable. Leur recrutement s'est fait à partir de la Heart and Soul Study, entre septembre 2000 et décembre 2002, tandis que le suivi était assuré jusqu'en janvier 2009, soit une durée médiane de 6 années (extrêmes, 5 à 8,1 années). La longueur des télomères au sein des leucocytes a été mesurée à l'état basal et 5 années plus tard. Sur le plan statistique, des modèles d'analyse multivariée linéaires et de régression logistique ont été utilisés pour rechercher une association entre, d'une part, les variations de la longueur des télomères, d'autre part les concentrations basales d'acides oméga-3, tels l'acide docosahexaenoique (ADH) et l'acide eicosapentaenoique (AEP).

Chez les participants dont les taux d'ADH+APE étaient situés dans le quartile inférieur, la vitesse de raccourcissement des télomères s'est avérée être la plus élevée, soit 0,13 unités T/S ( telomere-to-single-copy gene ratio) en l'espace de 5 ans versus 0,05 unités T/S dans le groupe du quartile supérieur (p<0,001 pour la tendance linéaire interquartile).

Les taux d'ADH+APE ont été associés à un raccourcissement moindre des télomères avant et après ajustement séquentiel en fonction des facteurs de risque classiques et des facteurs de confusion potentiels. Chaque augmentation d'une déviation-standard des taux d'ADH+APE a été associée à une diminution de 32 % du risque de raccourcissement des télomères, l'odds ratio ajusté étant en effet de 0,68. Des résultats intéressants à approfondir, car ils restent tout de même énigmatiques.

Farzaneh-Far R et coll. Association of Marine Omega-3 Fatty Acid Levels With Telomeric Aging in Patients With Coronary Heart Disease. JAMA 2010 ; 303 : 250-257.

L’usage des drogues est de moins en moins réservé aux marginaux

La toxicomanie ne touche plus seulement certains milieux mais se diffuse dans des populations moins marginalisées et de plus en plus diverses, montre un rapport sur les tendances récentes. Le retour de l’héroïne se confirme et le trafic sur Internet se développe.

LE RAPPORT de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies sur les évolutions des consommations 2007-2009*, a été réalisé à partir des données du dispositif TREND (Tendances récentes et nouvelles drogues), un réseau de sites qui fonctionne depuis dix ans.Il confirme le retour de l’héroïne, observé depuis 2006, avec des consommateurs souvent plus jeunes et plus insérés socialement, et de nouveaux espaces de consommation, comme la scène festive. Outre l’augmentation de l’offre, l’usage semble être facilité par l’essor du snif et une moindre crainte de la dépendance, compte tenu des traitements de substitution. La proportion de surdoses liée à l’héroïne est en hausse : 45 % des cas en 2007, contre 29 % en 2004.La cocaïne fumée.Dans le même temps, la diffusion de la cocaïne se poursuit, en particulier sous la forme base, qui permet de la consommer fumée. Les populations concernées sont plutôt jeunes (18-25 ans), qu’il s’agisse de ceux qui fréquentent l’espace techno, d’usagers plutôt aisés qui consomment en fêtes privées ou de jeunes plutôt défavorisés et en provenance de banlieue.Autre usage qui s’élargit, tout en étant moins répandu, celui de GHB/GBL, qui atteint des populations souvent peu averties des dangers potentiels, comme on l’a vu avec la dizaine de cas de comas observés à Montpellier entre février et avril 2009. De même, la kétamine, anesthésiant vétérinaire et humain, n’est plus l’apanage de groupes restreints et marginalisés dans l’espace techno et trouve des consommateurs plus réguliers. Danger supplémentaire, le produit, comme d’autres, est parfois utilisé par voie intramusculaire.Quant aux médicaments détournés de leur usage, la Ritaline s’installe à côté des benzodiazépines et est souvent utilisée à la place de la cocaïne lorsque les fonds manquent (en 2008, la cocaïne coûtait en moyenne 65 euros le gramme).Une tendance forte est le développement du trafic sur Internet, où apparaissent régulièrement de nouvelles molécules de synthèse, présentées souvent comme légales ou accompagnées de la mention « non destiné à la consommation humaine ». La course entre trafiquants-chimistes et autorités sanitaires (pour analyser et classer les produits) est sans fin, de la BZP au TMFPP en passant par le 2C-B, la fluphédrone, le butylone, et l’on en passe.