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GERONTOPSYCHIATRIE

Des liens complexes entre dépression et démence

(JIM) Dr Alain Cohen

On ignore dans quelle mesure la dépression constitue un facteur de risque en matière de démence, mais ces deux pathologies -fréquentes au cours du vieillissement- se trouvent souvent associées. Réalisée en Californie sur une cohorte de plus de 13 000 sujets suivis pour une dépression du « milieu de la vie » (entre 40 et 55 ans) ou plus tardive (late-life depression, survenant une trentaine d'années plus tard), une étude rétrospective a évalué l'incidence éventuelle des antécédents dépressifs sur l'apparition d'une maladie d'Alzheimer ou d'une démence vasculaire.D'un âge moyen de 81 ans, cette cohorte comporte environ 58 % de femmes et -précision interdite dans les études françaises- 24 % des intéressés « n'étaient pas des Blancs. » Environ 14 % des sujets étaient affectés par une dépression du milieu de la vie, 9 % par une dépression à manifestation tardive, et 4 % par ces deux types de troubles successivement.Les auteurs observent une association significative des symptomatologies dépressives avec un risque accru de démence, et cette relation diffère selon l'époque particulière où se manifeste la dépression : débutant plus tôt dans l'existence, et se reproduisant de façon récurrente, un trouble dépressif multiplie le risque de démence vasculaire par 3,5 (Hazard Ratio [HR] = 3,51 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 2,44 à 5,05]), alors qu'une dépression se cantonnant seulement sur le tard est plutôt associée à une maladie d'Alzheimer dont elle double approximativement le risque (HR = 2,06 ; IC95 de 1,67 à 2,55).Une dépression d'installation tardive pourrait donc avoir valeur de « signe prodromique de démence, en particulier de maladie d'Alzheimer. » Mais des recherches ultérieures sont nécessaires pour déterminer si un « traitement efficace de la dépression »(quelles que soient les modalités diachroniques de celle-ci) pourrait « contribuer à maintenir les fonctions cognitives et à retarder l'apparition d'une démence.» Et vu l'incidence accrue (actuelle et prévisible) des pathologies démentielles, « même une petite réduction d'un facteur de risque» reconnu aurait, estiment les auteurs, un « impact remarquable en termes de santé publique.»Barnes DE : Midlife vs late-life depressive symptoms and risk of dementia: differential effects for Alzheimer Disease and Vascular Dementia. Arch Gen Psychiatry 2012 ; 69 (5) : 493-498.

Faites rire vos patients âgés !

Le rire a été proposé comme thérapeutique non médicamenteuse chez les sujets âgés dépressifs ou atteints de démence. Mais son effet a surtout été évalué chez les patients psychiatriques ou cancéreux. Or, c'est aux personnes âgées (PA) de plus de 65 ans non institutionnalisées que s'intéresse cette étude menée en Corée du Sud où vieillissement de la population et la prévalence élevée de la dépression sont devenus des problèmes centraux.

Quarante-huit PA ont bénéficié d'une thérapie par le rire assurée par une infirmière diplômée d'état (IDE) formée à cet effet, à raison d'1 heure par semaine, 4 semaines, comprenant également relaxation, danse, chant, pensée positive, ces derniers étant seulement proposés aux 61 contrôles. Plusieurs champs ont été testés : dépression (GDS15), cognition (MMSE), activités de la vie quotidiennes (AVQ), qualité de vie (SF36) et du sommeil (Insomnia Severity Index ; ISI, Pittsburgh Sleep Quality Index ; PSQI). L'âge moyen était de plus de 70 ans ; les femmes, d'un très faible niveau socio-éducatif, étaient fortement majoritaires, plus de 90 % présentaient une ou plusieurs maladies. Les 2 groupes ne différaient pas par leurs caractéristiques démographiques ni par les résultats aux tests initiaux. La dépression, l'insomnie, la qualité de vie (santé mentale, fatigue, perception de l'état de santé), la douleur physique ont été améliorées dans le groupe bénéficiant de la thérapie par le rire, alors que les résultats des sujets contrôles restaient stables ou s'aggravaient. Aucun effet significatif n'a été noté sur le MMSE.

Des études antérieures ont évoqué une corrélation entre le sens de l'humour, l'estime de soi et la tendance à la dépression. Il n'a pas été possible de déterminer si la thérapie a eu une double action simultanée ou si c'est l'effet sur la dépression qui a entraîné l'amélioration du sommeil. L'amélioration du MMSE, similaire dans les 2 groupes et non significative, a été attribuée à un effet de l'entraînement. Les scores situaient la population comme ayant une MCI (mild cognitive impairment) et ceux dpour la dépression et l'insomnie étaient également élevés. Les marqueurs de qualité de vie étaient ici généralement bas, vraisemblablement en lien avec l'âge, le niveau socio-économique, la dépression, la présence de pathologie associée. Or il pourrait s'agir d'un indicateur de mortalité chez les PA non institutionnalisées. La faiblesse de l'effectif en fin d'analyse est une limite de ce travail. Des biais sont possibles en raison de l'homogénéité de la population. La simple tenue de réunions en groupes peut avoir eu un effet bénéfique.

La thérapie par le rire est de faible coût, d'organisation relativement simple. Un protocole impliquant une population plus importante, une durée plus longue, une fréquence d'intervention supérieure permettrait de mieux comprendre ses mécanismes et ses champs d'action.

Ko HJ et coll « Effects of laughter therapy on depression, cognition and sleep among the community-dwelling elderly"

Geriatr Gerontol Int 2011; 11: 267-274

26/08/11

(JIM)

Dr Anne Bourdieu

Prise en charge de la dépression du sujet âgé : c'est mieux à la maison !

(JIM)

Vu l'évolution démographique de nos sociétés occidentales (avec une proportion croissante de personnes âgées), et vu le taux important des dépressions en gériatrie (estimée à environ 12 % chez les personnes âgées de plus de 64 ans, lors d'une étude portant sur neuf pays européens), le problème des dépressions dans cette classe d'âge constitue un « défi majeur » de santé publique. Il est prouvé que des traitements antidépresseurs et des psychothérapies (en particulier d'inspiration cognitivo-comportementaliste) peuvent se montrer efficaces dans ce registre des dépressions en gériatrie. Mais peu de travaux ont été consacrés, en revanche, à la manière optimale de prodiguer ces soins, et notamment à la question de savoir s'il est préférable de les délivrer en milieu institutionnel ou au domicile du patient.

C'est l'objectif assigné à une étude autrichienne portant sur 60 personnes âgées d'au moins 64 ans et dépressives (selon les critères de la CIM-10). De façon aléatoire, la moitié d'entre elles ont été traitées pendant un an, soit de façon conventionnelle (groupe-contrôle) au cabinet d'un praticien, soit selon un protocole ''geriatric home treatment group'' où une équipe multidisciplinaire (psychiatre, psychologue, infirmier, travailleur social) pouvait intervenir si besoin du lundi au vendredi, en plus de visites à domicile systématiques, une à deux fois par semaine.

Le principal critère retenu était le niveau clinique de la symptomatologie dépressive, après 3 et 12 mois. Autres critères : le ''fonctionnement global'' de la personne âgée, l'évaluation subjective de sa qualité de vie, la fréquence et la durée des séjours éventuels en établissement hospitalier, et enfin le coût global de la prise en charge. On constate que les sujets bénéficiant d'un suivi de type ''geriatric home treatment group'' ont en moyenne un tableau dépressif moins intense, un meilleur état général, une meilleure appréciation subjective de leur qualité de vie (aussi bien dans l'évaluation à 3 mois que dans celle à 12 mois), un risque d'hospitalisation moins élevé (avec, le cas échéant, une durée de séjour hospitalier plus courte) et, cerise sur le gâteau, un moindre coût de prise en charge. Au total, pour les auteurs, un « modèle » à proposer, en termes d'efficacité et de rapport efficacité/coût.Klug G et coll. : Effectiveness of home treatment for elderly people with depression : randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2010; 197-12 : 463-467.

Dr Alain Cohen

L'activité physique, active contre la démence vasculaire

Plusieurs études ont montré que la pratique régulière d'activité physique pouvait limiter le déclin des performances mnésiques mais aussi le risque d'apparition des maladies neurodégénératives comme la la maladie d'Alzheimer ou à un moindre degré la maladie de Parkinson. Qu'en est-il de la démence vasculaire, concept le plus imprécis parmi les pathologies démentielles ? Elle peut être la conséquence de lésions stratégiques, d'infarctus multiples, d'une microangiopathie associées à différents processus dégénératifs mais quels que soient les mécanismes, la prévention passe par la maitrise des facteurs de risque cardiovasculaire.

La littérature sur le bénéfice de l'activité physique dans les maladies cardiovasculaires est déjà très ancienne mais les travaux concernant la pathologie démentielle sont plus récents et ont donné ici des résultats contradictoires.

D Aasland connu pour ses travaux sur la démence parkinsonienne vient de réaliser une méta-analyse sur ce sujet. Vingt-quatre études longitudinales concernant cette problématique ont été publiées. Mais seulement 5 ayant les caractéristiques méthodologiques adéquates ont été retenues pour cette analyse, concernant au total 374 patients avec démence vasculaire pour 10 108 sujets contrôles non déments.

Une association significative a été retrouvée entre activité physique et diminution du risque de développer une démence vasculaire (OR=0,62 ; IC 95 % 0,42-0,92). Cette méta-analyse confirme, comme dans d'autres pathologies, l'intérêt de l'activité physique chez le sujet âgé. Il est temps de mettre en oeuvre une stratégie de santé publique, développer des programmes d'activité physique, former des animateurs compétents et dégager les crédits nécessaires.

Aarsland D et coll. : Is physical activity a potential preventive factor for vascular dementia? A systematic review. Aging Ment Health. 2010; 14: 386-

Dépression et détérioration cognitive du sujet âgé : le poids du présent et du passé

«Toute vieillesse est un naufrage» estimait le Général de Gaulle. Caricatural et désabusé, ce propos dénonce l'altération des capacités physiques et psychiques avec le vieillissement. Pour le praticien, ce pessimisme n'est certes pas de rigueur, et il convient de développer des stratégies préventives pour réduire la fréquence des épisodes dépressifs chez les sujets âgés. Cela implique notamment d'identifier des facteurs de risque pour la dépression, comme un handicap, l'isolement social, des affections somatiques chroniques ou des symptômes dépressifs (communs chez les personnes âgées avec déficience cognitive légère), mais tous les sujets présentant ces facteurs de risque ne vont pas souffrir d'un état dépressif.

Si divers facteurs de risque concourent à cette évolution vers une dépression, les études épidémiologiques n'ont pourtant pas mis en évidence une corrélation précise entre la dépression et une trajectoire de vie marquée par le stress. Bien que des événements stressants dans la biographie ne constituent pas des critères réellement prédictifs d'une dépression, certaines formes de cette affection (les dépressions réactionnelles) passent cependant pour des réponses à un environnement hostile, et le stress semble lié à des problèmes de mémoire, fréquents dans la dépression du troisième âge.

On constate ainsi que la survenue d'événements stressants dans les trois années précédentes se trouve associée à une accélération du déclin intellectuel, mais seulement chez les sujets avec déficience cognitive légère. Chez ces patients, un niveau élevé de cortisol (critère prédictif d'une atrophie de l'hippocampe et de déficits mnésiques) est paradoxalement associé à une diminution du risque de déclin cognitif.

Ce résultat inattendu s'interprète en considérant que les processus physiopathologiques sous-tendant la déficience cognitive légère peuvent limiter l'impact négatif du cortisol sur l'hippocampe et sur la mémoire, bien que des taux plus élevés de cortisol puissent être finalement associés à une altération de la mémoire, elle-même susceptible d'évoluer vers une maladie d'Alzheimer.

Taylor WD : Risk for depression and cognitive deterioration in older individuals : the important role of past and present environmental influences. Am J Psychiatry 2009 ; 166-12 : 1312-1314.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié lors du premier semestre 2009 des guides et recommandations concernant la Psychiatrie

Les guides, à destination des médecins, ont pour but de définir quels sont les traitements et examens remboursés par la Sécurité sociale pour une affection de longue durée (ALD). La prise en charge optimale des patients est explicitée dans ce cadre

Guide ALD sur la maladie d'Alzheimer et autres démences

Publié en mai 2009, il traite du diagnostic et de l'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer, des démences vasculaires, des démences à corps de Lewy, de celle associée à une maladie de Parkinson, des dégénérescences fronto-temporales et des maladies de Creutz-feldt-Jakob. Les missions des professionnels impliqués dans la prise en charge sont explicitées et les examens paracliniques détaillés.

Le guide traite également des traitements médicamenteux spécifiques, en particulier des inhibiteurs de la cholinestérase et des antiglutamates.

Pour les traitements et le suivi des symptômes comportementaux et psychologiques des démences, une place importante est consacrée aux interventions non médicamenteuses: interventions portant sur la qualité de vie, sur la cognition, sur l'activité motrice, prise en charge orthophonique et interventions portant sur le comportement (musicothérapie, l'aromathérapie, la stimulation multisensorielle, la rééducation de l'orientation, la thérapie assistée d'animaux, les massages etc.). Les antipsychotiques atypiques et classiques exposant à un risque plus élevé de décès et d'accidents vasculaires cérébraux, leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de maladie d'Alzheimer. Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à corps de Lewy.

Recommandations de bonnes pratiques sur la prescription de psychotropes en cas de confusion chez la personne âgée et chez le patient Alzheimer présentant des troubles du comportement perturbateurs

Ces recommandations, qui s'intègrent dans les mesures du Plan Alzheimer 2008-2012, ont pour but de promouvoir les techniques de soins non médicamenteuses et d'éviter les prescriptions inappropriées, systématiques ou prolongées de psychotropes, en particulier de sédatifs et de neuroleptiques.

La recommandation sur la prise en charge initiale de l'agitation en cas de confusion aiguë chez la personne âgée souligne que la confusion aiguë est une situation d'urgence médicale, multifactorielle, nécessitant un diagnostic étiologique et une prise en charge médicale rapides, nécessitant en particulier d'arrêter les médicaments pouvant être responsables de la confusion. Si un traitement pharmacologique est prescrit, la monothérapie est privilégiée, pendant 24 à 48 heures au maximum, à une posologie plus faible que chez un adulte jeune, avec réévaluation régulière de la prescription.

Les objectifs de la recommandation sur la prise en charge des troubles du comportement perturbateurs au cours de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées sont d'améliorer les pratiques diagnostiques, préventives et thérapeutiques de ces troubles, en particulier le repérage et le contrôle des causes écologiques et somatiques. L'intérêt de promouvoir les techniques de soins non médicamenteuses et d'éviter les prescriptions inappropriées, systématiques ou prolongées de sédatifs et de neuroleptiques sont soulignés.

Enfin, en juin 2009, l'HAS a recommandé que la prise en charge du transsexualisme soit assurée dans le cadre des ALD hors liste, non inscrite sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Le transsexualisme, dont la prévalence serait comprise entre 1 sur 10000 et 1 sur 50000, pourrait donc sortir de la catégorie des affections psychiatriques de longue durée (ALD 23). L'appellation «trouble de l'identité de genre» a été proposée.

L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFS- SAPS) a publié en janvier 2009 les recommandations de l'agence européenne visant à limiter les risques liés à l'administration de méthylphénidate. L'AFSSAPS a également publié en avril des recommandations sur«Médicaments et conduite automobile», actualisant une mise au point de 2003, qui concerne également les effets des médicaments sur les capacités à conduire tous types de véhicules motorisés ou non et à l'utilisation de machines.

Les recommandations sont disponibles en accès libre sur le site de l'HAS: www.has-sante.fr et sur celui de l'Afisaps: www.qfssaps.

Une molécule freine le déclin cognitif sur un modèle animal d’Alzheimer 

Le nom de la molécule n’est guère simple : acide carboxylique benzoquinolone ou BQCA. Mais en elle sont fondés des espoirs de traitement des patients atteints de maladie d’Alzheimer. Pour l’instant au stade de l’expérimentation animale, sur des souris modèles de l’affection, elle vient de se montrer capable d’améliorer les fonctions cognitives, voire d’inhiber la production de protéine bêta amyloïde.Les travaux animaux montrent en outre une grande rapidité d’action. Chez les rongeurs en expérimentation, le BQCA, une heure avant les tests, a permis aux souris d’apprendre de nouvelles tâches. Le BQCA active un récepteur cérébral spécifique : le récepteur M1 muscarinique à l’acétylcholine. Il est impliqué dans les régions cérébrales de stimulation de la mémoire et de l’apprentissage de fonctions inhibées par la maladie. Le BQCA agirait en boostant le signal trop faible des récepteurs M1, chez la souris.

Mangez des pommes !

Les pommes pourraient-elles être d'une quelconque efficacité pour prévenir, ou encore mieux participer au traitement, de maladies neurodégénératives comme l'Alzheimer ou la maladie de Parkinson ? C'est en tout cas ce que laissaient penser les résultats d'une étude, publiée en 2004, dont le but était d'évaluer les (éventuels) effets protecteurs de la quercétine -un flavonoïde majeur de certains fruits et végétaux dont les pommes sont riches- sur les processus neurodégénératifs hydroxy-peroxyde induits. Pour ce faire, les auteurs de l' Unversité Cornell, Geneva, NY USA, avaient pré incubé des cellules PC12 avec de la quercétine ou de la vitamine C avant de les traiter à l'eau oxygénée ; les résultats leur avaient montré que la survie des cellules augmentait nettement dans le premier groupe (beaucoup moins dans le second) et, considérant que le stress oxydatif était un élément majeur de fragilisation des membranes cellulaires neuronales, ils avaient poursuivi l'essai. Avec la conclusion finale que la quercétine pourrait bien, de façon très significative, protéger de certaines pathologies neurologiques en rapport avec ce stress oxydatif...

Quelques années plus tard sort une nouvelle étude, encore une fois à l'avantage des pommes même si les organes ciblés ne sont pas les mêmes. Ce travail, mené dans le cadre du vaste projet européen ISAFRUIT destiné à expliquer scientifiquement les bienfaits épidémiologiquement reconnus des fruits sur la santé, se devait évidemment de scruter avec la plus grande attention le gros fruit rond. Il est apparu, en nourrissant des rats pendant 14 semaines avec de la pectine (pomme entière), que l'administration de 0,33 ou 3,3 % de cette pectine dans le régime des animaux modifiait considérablement les profils de DGGE ( denaturing gradient gel electrophoresis, gels sur lesquels une bande = une "espèce", très utilisés pour la détection des bactéries en agro alimentaire) obtenus pour le caecum, et que les niveaux de butyrate doublaient par rapport aux témoins. Qu'est-ce à dire ? Les bandes DGGE supprimées chez les rats pectinés correspondaient en pratique à des bactéries anaérobies du phylum Bacteroidetes, les prééminentes post-diète à des anaérobies à Gram positif du phylum Firmicutes, dont plus spécifiquement des espèces du Cluster XIVa de Clostridium. Avec ce phénomène remarquable que les bactéries « favorisées » ont la réputation d'être utiles au bon fonctionnement local, en particulier en participant à la production d'acides gras à courtes chaînes régulateurs du pH, et que le butyrate est un élément nutritif majeur des cellules intestinales. Un dernier détail à ne pas négliger étant que ces effets apparemment bénéfiques ne sont pas retrouvés avec les dérivés du fruit, jus, purées ou compotes.

" An apple a day leaves the doctor away", disent les Anglais dans un proverbe largement repris chez nous. C'est vrai qu'on a toujours attribué à la pomme de grandes vertus thérapeutiques, et que nos plus lointains ancêtres l'utilisaient déjà en onguents (pommade vient de pomme). Certaines propriétés de la pomme sont aujourd'hui bien établies, d'autres sont en voie de l'être, toutes ne seront certainement pas confirmées. Il semble quand même que le Président avait raison, mangez des pommes !

Heo HJ et coll. : Protective effects of quercetine and vitamin C against oxidative stress-induced neurodegeneration. J Agric Food Chem. 2004; 52: 7514-7 Licht TR et coll. : Effects of apples and specific apple components on the cecal environment of conventional rats: role of apple pectin. BMC microbiology 2010;10: 13doi:10.1186/1471-2180-10-13

Maladie d'Alzheimer: 12 nouvelles unités de Soins de suite et de réadaptation en activité en 2010

Dans le cadre du Plan Alzheimer, 23 unités de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisées ont été mises en place sur le territoire. Cette couverture devrait être complétée par l’ouverture de 12 nouvelles structures de SSR en 2010.

Les unités de SSR : des programmes de rééducation cognitive et de réhabilitation dédiés aux patients atteints d'Alzheimer

Un bilan d’étape du plan Alzheimer, deux ans après sa mise en place, a été dressé lundi 1er février lors d’une réunion de suivi à l’Elysée. « Dans l'évolution de la maladie d'Alzheimer, peuvent survenir des périodes de crises », indique l’Elysée ; une aggravation des troubles du comportement peut alors s’observer et un recours à l'hospitalisation est souvent nécessaire. « Afin d'éviter un passage par de nombreux services qui est délétère pour le malade d'Alzheimer, 23 unités spécialisées au sein des services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ont été ouvertes et assurent des programmes de rééducation cognitive et de réhabilitation auprès des malades », précise l’Elysée. Douze autres unités de SSR spécialisées dans cette affection doivent être ouvertes en 2010 et « l'objectif du plan est d'en avoir 120 en 2012 », souligne l’Elysée.

23 unités de SSR an activité à travers la France. Les 23 établissements qui ont ouvert une unité de SSR spécialisée dans la maladie d’Alzheimer sont : le CHU de Strasbourg, le CH de Dax (Landes), la Clinique Le Verger des Balans à Annesse et Beaulieu (Dordogne), le CHU de Clermont-Ferrand, le CH René Pleven à Dinan (Côtes-d'Armor), le CH de Vierzon (Cher), le CHU de Reims, le CH de Dole (Jura), le CHU de Rouen, l'hôpital Bretonneau à Paris (AP-HP), le CH de Meulan (Yvelines), l'hôpital privé gériatrique Les Magnolias à Ballainvilliers (Essonne), le CHU de Montpellier, le CH de Brive (Corrèze), le CHR de Metz-Thionville, le centre de SSR gériatrique La Clauze à St Jean Delnous (Aveyron), le CHU de Toulouse, la Clinique St Roch-Château de la Motte à Marchiennes (Nord), le CH d'Hautmont (Nord), le CH Nord-Deux-Sèvres à Parthenay (Deux-Sèvres), le CHU de Poitiers, le CH St-Jean-de-Dieu à Lyon, et le CH Les Charpennes (HCL) à Villeurbanne (Rhône).

12 nouvelles unités de SSR prévues en 2010. Les 12 unités de SSR spécialisées qui s’ouvriront en 2010 concerneront : le CH de Lisieux (Calvados), le CH de Sens (Yonne), le CH Bretagne Sud à Hennebont (Morbihan), le CHU de Tours, le centre SSR La Palmola à Oletta (Haute-Corse), le CHU de Nîmes, le CHU de Limoges, le CHU de Nancy, l'AP-HM et le CH de Cannes, le centre gérontologique départemental à Marseille, le CH Bellier à Nantes et le CHU d'Amiens.